Com atraso de mais de 5 anos, pois foi quando alertamos sobre o fato, os planos de saúde passam a se preocupar com o tema, o que era o uso indevido nos seguros de saúde virou fraude.
O foco de be.MAV é na prevenção, oferecendo soluções e consultoria há mais de 10 anos. Estamos sempre prontos para atender, entender e desenvolver uma solução.
Em 2018, publicamos um artigo sobre o tema em nosso site. Clique aqui para ler. Portanto, cinco anos depois, esse assunto vira reportagem do Jornal OESP e eu me pergunto: quanto dinheiro foi gasto de forma errada desde então?
Planos de saúde investem em caçada antifraude e endurecem regras para pedido de reembolso
Já em nosso artigo na época colocamos:
“19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.
(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)”
Antes da pandemia, fomos contratados por uma grande corretora de seguros de saúde para fazer uma avaliação das transações de um período de 6 meses de uma empresa que eles representavam, relativo somente às empresas da sua carteira junto a essa seguradora.
O objetivo era ter argumentos para a guerra que é a renovação dos contratos corporativos, especialmente com médias e grandes corporações.
Durante nossa avaliação, após a execução das nossas rotinas de validação, encontramos muitas irregularidades, tanto de clientes como dos locais, clínicas, hospitais, laboratórios, etc.
Na verdade, não classificamos como fraudes na época, mas sim como brechas do próprio sistema dos planos de saúde que possibilitavam o uso indevido e, ao que parece, não foram corrigidas até hoje.
Convenhamos, as brechas estavam dentro do próprio sistema das empresas de saúde.
Como diz a reportagem e foi exatamente o trabalho que fizemos:
“Algumas dessas associações de clínicas médicas e laboratórios com instituições financeiras irregulares foram descobertas pelas operadoras devido a repetidas solicitações de reembolso, sempre com valores altos e por meio das mesmas instituições financeiras. Cruzando as informações, percebeu-se que alguns dados das prestadoras de serviços – como o endereço de registro, telefone ou nome dos sócios – eram os mesmos dos bancos utilizados para solicitar o reembolso.”
Na época em que apresentamos os resultados, não fizemos tudo o que poderia ter sido feito, até por solicitação do nosso contratante, que ficou surpreso com os primeiros resultados e nos pediu para parar, pois a própria seguradora em questão fazia uso de um sistema que praticamente todas as empresas similares utilizavam.
Segundo nosso cliente, esse sistema que “todos usam” tinha suas “próprias rotinas antifraude”, que, curiosamente, permitiam o uso indevido.
Na nossa visão de prevenção de fraudes e perdas, que se baseia em comportamento, diversas técnicas poderiam ter sido utilizadas, desde ações em tempo real até processamento de lotes com um dia de atraso, o que poderia ter economizado muito dinheiro.
No entanto, não é a primeira vez que identificamos pequenas brechas para fraudes e alertamos sobre elas, mas somos ignorados. Tempos depois, percebemos que muito dinheiro foi perdido por não termos sido levados a sério, isso com exemplos reais pós nosso trabalho de avaliação e recomendação.
Ter uma solução antifraude é exatamente para isso: bloquear tentativas de fraude.
Inicialmente, pode parecer tão desnecessário quanto um seguro, mas isso muda quando os fraudadores identificam brechas e começam a atacar, uma solução antifraude se demonstra ser muito mais econômica do que a fraude tomada e o custo para parar a sangria.
Já tivemos a oportunidade de atuar em diversas organizações e junto a profissionais com muita experiência em vários ramos de negócios, lutando contra fraudes. Isso nos permitiu aprender na prática sobre o tema. Você quer saber mais, entre em contato conosco. Estamos à sua disposição.