19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.
(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)
Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde, estão expostos a perdas e fraudes como qualquer outro setor onde se realizam transações,
à medida que a automação e abertura das plataformas para os clientes e rede credenciada avança, ela também abre as portas para ações de burla.
Agora é possível monitorar as transações de qualquer tipo de processo, em uma única plataforma e em tempo real: CPqD Antifraude, a solução mais eficiente para combater desperdícios, fraudes e perdas financeiras, identificando e tratando os possíveis desvios dos agentes da rede de saúde.
Os últimos grandes avanços na digitalização dos processos na área da saúde aprimoraram a gestão administrativa e estratégica dos agentes da rede. Foi uma transformação digital que permitiu correlacionar um grande volume de dados com um nível de eficiência e agilidade, nunca imaginado. Os resultados foram informações e insights que auxiliaram as tomadas de decisões e melhorias dos processos.
Com a digitalização, alguns desvios de comportamento dos agentes de saúde criaram formas de ações fraudulentas que provocaram perdas financeiras e danos à imagem das instituições, causando grande transtorno e insatisfação dos beneficiários.
Veja os benefícios para Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde
Para hospitais:
- Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises.
- Redução do tempo de fechamento de contas. Isso garante mais receitas e evita as perdas financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, assim como agir proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos.
- Diminuição do percentual de contas glosadas.
- Facilidade na recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente ao otimizar a identificação dos procedimentos glosados para realizar a conciliação com convênios.
Para Operadoras de Planos de Saúde
- Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises
- Aprimoramento do processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo que liberações indevidas sejam realizadas
- Minimização do risco de não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do IDSS da Operadora
- Simplifica e agiliza o processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o índice de glosas indevidas
- Evita que pagamentos indevidos aos credenciados sejam realizados, evitando perdas financeiras
- Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários
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